様式第１（第1条の5関係）

圧縮アセチレンガス等の貯蔵又は取扱の開始（廃止）届出書

年 月 日 千曲坂城消防本部 消防長 殿 届出者 住 所 （電話 ） 氏名 ㊞
事業所の所在地 及び名称	所在地
名 称
貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の名称	貯蔵し、又は取り扱う倉庫、施設等の構造等の概要	貯蔵し、又は取り扱う物質等の名称	最大貯蔵数量 又は最大取扱 数量（㎏）	消火設備の 概要
物質に対する処理剤の種類及び保有量	種 類	保 有 量	対 象 物 質
貯蔵又は取扱開始（廃止）予定年月日
緊急時の連絡先	昼 間	（電話 ）
夜間・休日	（電話 ）
その他必要な事項
※ 受 付 欄	※ 経 過 欄

備考 １ この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。

２ 法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入すること。

３ 「処理剤」とは、消石灰等の化学処理材及び乾燥砂等の吸着剤をいう。

４ ※印の欄は、記入しないこと。

５ 貯蔵又は取扱を開始しようとするときは、倉庫、施設等の位置及び倉庫、施設等内にける物質の貯蔵又は取扱場所を示す見取図を添付すること。