様式第12号(第14条関係)

陳述書

年　　月　　日　　

　　主宰者　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　印　　

　　次のとおり陳述します。

聴聞の件名	　	
聴聞に係る不利益処分の原因となる事実	　	
当該事案の内容についての意見